Informationen zur Pflegeversicherung

Im Sinne der Pflegeversicherung sind Menschen pflegebedürftig, die aufgrund von körperlichen, geistigen oder seelischen Erkrankungen nicht in der Lage sind, die regelmäßig wiederkehrenden Tätigkeiten des täglichen Lebens auszuführen

Sie benötigen deshalb in erheblichem Maße fremde Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung, der Mobilität und in ihrem Haushalt. In diesem Zusammenhang werden auch Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung berücksichtigt.

Die Pflegestufen

Der Grad der Pflegebedürftigkeit regelt die Einstufung der Menschen in eine von drei Pflegestufen. Der Zeitaufwand der erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung, durch eine nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson, muss wöchentlich im Tagesdurchschnitt bestimmte Mindestzeiten umfassen.

  • Pflegestufe I - Erhebliche Pflegebedürftigkeit

    Liegt vor bei mindestens einmal täglich erforderlicher Hilfe bei mindestens zwei Verrichtungen aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung oder Mobilität. Zusätzlich muss mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt werden. Der wöchentliche Zeitaufwand, eines Familienangehörigen, Lebenspartners, Nachbarn oder einer anderen Pflegeperson, für alle zur Versorgung des Pflegebedürftigen nach Art und Schwere seiner Pflegebedürftigkeit erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung, muss im Tagesdurchschnitt mindestens eineinhalb Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen müssen.

  • Pflegestufe II - Schwerpflegebedürftigkeit

    Liegt vor bei einer mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten erforderlichen Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität. Zusätzlich muss mindestens mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt werden. Der wöchentliche Zeitaufwand, eines Familienangehörigen, Lebenspartners, Nachbarn oder einer anderen Pflegeperson, für alle zur Versorgung des Pflegebedürftigen nach Art und Schwere seiner Pflegebedürftigkeit erforderlichen Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung, muss im Tagesdurchschnitt mindestens drei Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen müssen.

  • Pflegestufe III - Schwerstpflegebedürftigkeit

    Schwerstpflegebedürftigkeit liegt vor, wenn der Hilfebedarf so groß ist, dass der konkrete Hilfebedarf jederzeit gegeben ist und Tag und Nacht anfällt (Rund-um-die-Uhr). Der wöchentliche Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger, Lebenspartner, Nachbar oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für alle für die Versorgung des Pflegebedürftigen nach Art und Schwere seiner Pflegebedürftigkeit erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss im Tagesdurchschnitt mindestens fünf Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mindestens vier Stunden entfallen müssen. Bei Kindern ist für die Zuordnung der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgebend.

Für die Einstufung in eine Pflegestufe ist nicht eine bestimmte Krankheit entscheidend, sondern der jeweilige Aufwand in der individuellen Situation. Für die Leistungsgewährung wird die pflegebedürftige Person einer der drei Pflegestufen, in Ausnahmefällen der Härtefallregelung, zugeordnet. Ein Härtefall liegt vor, wenn ein noch weiter gehender Hilfeaufwand als in Pflegestufe III erforderlich ist. Voraussetzung ist, dass der Hilfebedürftige auch nachts nur von mehreren Pflegekräften gleichzeitig betreut werden kann oder dass die Pflege mehr als sieben Stunden beträgt, wovon mindestens zwei Stunden in der Nacht anfallen.

Blind - aber nicht pflegebedürftig. Wie kann das sein?

Nicht jeder, der einen Schwerbehindertenausweis hat, wird automatisch im Sinne der Pflegeversicherung anerkannt, da die Einteilung in eine der drei Pflegestufen nicht vom Bestehen einer bestimmten Krankheit oder Behinderung abhängt, sondern vom individuellen Hilfebedarf. So kann es durchaus sein, dass jemand, der von Kind an gelernt hat mit seiner Behinderung umzugehen, mit 60 Jahren durch einen Unfall zusätzlich behindert wird und nun einen erheblich höheren Hilfebedarf hat, etwa beim Waschen, bei der Zahnpflege oder beim Essen und Ankleiden. Dadurch wird er beispielsweise in die Pflegestufe I eingestuft. Bei Nicht-Pflegebedürftigen kann die erforderliche Hilfe entweder über Eigenfinanzierung oder eventuell über Sozialhilfe sichergestellt werden.

Das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit

  • Antragsstellung durch Versicherten / Bevollmächtigten / Betreuer bei der Pflegekasse
  • Vorlage der Antragsunterlagen beim MDK*
  • Begutachtung durch den MDK*
  • Weiterleitung des Gutachtens an die zuständige Pflegekasse
  • Auswertung des Gutachtens und Entscheidung über die Pflegestufe
  • Mitteilung der Pflegekasse an den Versicherten

*MDK= Medizinischer Dienst der Krankenkassen

Die einzelnen Schritte des Antragsverfahrens werden im Folgenden näher erläutert.

Antrag auf stationäre Pflegeleistungen

Damit die Pflegekasse Kenntnis von der Pflegebedürftigkeit des Versicherten bekommt, muss ein Antrag bei der Pflegekasse gestellt werden. Einen Antragsvordruck erhält der Pflegebedürftige oder die Pflegeperson bei der Pflegekasse. Der Antrag muss vom Pflegebedürftigen selbst gestellt werden. Ist dieser dazu nicht mehr in der Lage, kann der Antrag von einem Betreuer oder gesetzlichen Vertreter gestellt werden. Wenn bereits vergleichbare Leistungen bezogen werden, ist es sinnvoll zur Erleichterung der weiteren Beurteilung die dazugehörigen Unterlagen mit einzureichen.

Die Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Damit Leistungen gezahlt werden können, muss nach der Antragstellung die Pflegebedürftigkeit eingeschätzt werden. Hierzu wird der MDK den Pflegebedürftigen besuchen und ein Gutachten erstellen. So kann er sich ein Bild von der inividuellen Lebenssituation des Antragstellers machen. Der Gutachter hat eine verantwortungsvolle und schwierige Aufgabe. Er muss die Pflegestufe und die erforderliche Hilfe ermitteln. Das Gutachten wird an die Pflegekasse weitergeleitet, die dann über die Anerkennung der Pflegebedürftigkeit und die Gewährung von Leistungen entscheidet. Der Pflegebedürftige erfährt dann schriftlich von der Pflegekasse, welche Leistungsansprüche er aufgrund der indviduellen Einstufung hat. Der MDK begutachtet nicht nur, er stellt auch fest, ob und durch welche Maßnahmen die Pflegebedürftigkeit vielleicht beseitigt oder vermindert werden könnte oder ob eine Verschlimmerung verhindert werden kann.

Ambulante oder stationäre Pflege?

Die Leistungen der Pflegeversicherung richten sich nach der Pflegestufe und danach, ob jemand ambulant oder stationär gepflegt werden muss. Dabei gelten zwei Grundsätze: „Prävention(Vorsorge) und Rehabilitation (alle Maßnahmen, die helfen Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern sowie eine Verschlimmerung zu verhindern) vor Pflege“ und „Ambulante Pflege vor stationärer Pflege“.

Entscheidungshilfe für die Auswahl eines ambulanten Pflegedienstes

Ist erst einmal entschieden, dass die Pflege ganz oder teilweise durch einen Pflegedienst erfolgen soll, können Auswahlkriterien als Entscheidungshilfen nützlich und hilfreich sein. Es empfiehlt sich, vor einer Entscheidung von so weitreichender Bedeutung, wie der Auswahl eines Pflegedienstes, erst einmal Überlegungen zu den eigenen Wünschen und Bedürfnissen anzustellen. Aus den auf der nächsten Seite folgenden Punkten, die wir Ihnen als Entscheidungshilfen anbieten, können sie dann die auswählen, die für Sie individuell von Bedeutung sind. Eine Adressenliste der ambulanten Pflegedienste ist bei Ihrer Pflegekasse erhältlich.

Übersicht der verschiedenen Leistungen

  • Pflegesachleistung (Häusliche Pflege)
  • Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen
  • Kombination von Geld- und Sachleistung
  • Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson
  • Pflegehilfsmittel und technische Hilfen
  • Tages- und Nachtpflege (Teilstationäre Pflege)
  • Kurzzeitpflege
  • Vollstationäre Pfege
  • Pflege in stationären Einrichtungen der Behindertenhilfe
  • Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegeperson
  • Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen
  • Leistungen für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf

Das Leistungskomplexsystem

Eine Grundanforderung des Systems der Pflegeversicherung besteht in der Wahlfreiheit des Pflegebedürftigen. Die Entscheidung, welche Hilfen bei den Verrichtungen des täglichen Lebens von einer Pflegeeinrichtung erbracht werden sollen, obliegt allein dem Pflegebedürftigen. Es muss gewährleistet sein, dass sich der Pflegebedürftige sein individuelles „Leistungsprogramm“ aus dem Hilfsangebot selbst zusammenstellt. Bevor Sie nun beginnen, sich anhand der folgenden Leistungskomplexe Ihre inidividuellen erforderlichen Pflegeleistungen zusammenzustellen, eine Empfehlung von uns: Überlegen sie sich, in welchen Bereichen Ihre Angehörigen, Freunde oder Nachbarn helfen können und wollen und in welchen Bereichen Sie den Pflegedienst tatsächlich benötigen.

Leistungen der häuslichen Pflege

Pflegesachleistungen (Häusliche Pflege)

Für die Pflegebedürftigen, bei denen die tägliche Pflege nicht durch Angehörige, dem Lebenspartner und sonstigen Pflegepersonen gesichert werden kann oder bei denen diese Pflegepersonen entlastet werden sollen, sind die Pflegesachleistungen gedacht. Hier zahlt die Pflegekasse die Einsätze von professionellen Pflegediensten, je nach Pflegebedürftigkeit und Höchstbetrag der Pflegestufe:

  • Stufe I bis zu 384,00 EUR
  • Stufe II bis zu 921,00 EUR
  • Stufe III bis zu 1432,00 EUR
  • Bei Härtefällen der Stufe III bis zu 1918,00 EUR

Pflegegeld

Als Alternative zur Pflegesachleistung durch einen professionellen Pflegedienst kann die Pflege durch Angehörige, den Lebenspartner und sonstige Pflegepersonen sichergestellt werden. In diesen Fällen zahlt die Pflegekasse ein Pflegegeld an den Pflegebedürftigen, das als finanzielle Unterstützung für die Pflegeperson gedacht ist. Das Pflegegeld beträgt je Kalendermonat:

  • Stufe I bis zu 205,00 EUR
  • Stufe II bis zu 410,00 EUR
  • Stufe III bis zu 665,00 EUR

Pflegebedürftige, die ausschließlich Pflegegeld beziehen, haben, je nach dem Grad ihrer Pflegestufe, einmal halbjährlich (Pflegestufe I und II) bzw. vierteljährlich (Pflegestufe III) einen Beratungseinsatz durch eine Vertrags-Pflegeeinrichtung abzurufen. Pflegebedürftige mit erheblichem Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung und ihre pflegenden Angehörigen/Lebenspartner bzw. sonstige Pflegepersonen sind berechtigt den Beratungseinsatz innerhalb der vorstehend genannten Zeiträume zweimal in Anspruch zu nehmen.

Der Einsatz ist darauf ausgerichtet Hilfestellung, Beratung zur Sicherung der Qualität der häuslichen Pflege zu leisten und, wenn erforderlich, Maßnahmen zur Verbesserung der Pflegesituation zu empfehlen. Die Kosten des Beratungseinsatzes werden von der zuständigen Pflegekasse übernommen. Die Kosten sind abhängig von dem für den jeweiligen Pflegedienst geltenden Punktwert bzw. dem gesetzlichen Höchstbetrag. Entsprechend der getroffenen Vereinbarungen leitet der Pflegedienst das Original des Nachweises über den Beratungseinsatz an die zuständige Pflegekasse weiter. Eine Kopie des Nachweises erhält der Pflegebedürftige.

Kombinationsleistungen

Sofern die jeweilige Sachleistung nur teilweise in Anspruch genommen wird, besteht daneben Anspruch auf anteiliges Pflegegeld. Das Pflegegeld wird um den Prozentsatz vermindert, in dem der Pflegebedürftige Sachleistungen erhalten hat.

Beispiel:

Ein Pflegebedürftiger der Pflegestufe II kann wählen zwischen:

  • der Pflegesachleistung bis zu 921,00 EUR monatlich
  • der Pflegegeldleistung von 410,00 EUR monatlich
  • der Kombination zwischen Pflegesach- und Pflegegeldleistung

Der Pflegebedürftige entscheidet sich für die Kombinationslösung:

Der Pflegedienst erbringt Leistungen in Höhe von 400,00 EUR, das entspricht 43,4 v.H. von 921,00 EUR (Höchstleistung).

Es verbleiben für die Pflege durch Angehörige 56,6 v.H von 410,00 EUR (Höchstleistung). Als Pflegegeld werden 232,06 EUR gezahlt.

Das Pflegegeld nach § 37 wird bei Ermittlung von Unterhaltsansprüchen und Unterhaltsverpflichtungen in der Regel nicht berücksichtigt. Das Pflegegeld wird bis zum Ende des Kalendermonats geleistet, in dem der Pflegebedürftige verstorben ist.

Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson.

Ist eine Pflegeperson wegen Erholungsurlaub, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert, übernimmt die Pflegekasse die Kosten einer notwendigen Ersatzpflege für längstens vier Wochen je Kalenderjahr. Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der erstmaligen Verhinderung mindestens zwölf Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat. Entscheidend für den 12-Monats-Zeitraum ist der Eintritt der Hilfsbedürftigkeit. Ein Leistungsbezug muss vorher nicht stattgefunden haben.

Die Aufwendungen der Pflegekasse dürfen im Einzelfall 1.432,00 EUR im Kalenderjahr nicht überschreiten. Bei einer Ersatzpflege durch Pflegepersonen, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grad verwandt oder verschwägert sind oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben, wird vermutet, dass die Ersatzpflege nicht erwerbsmässig ausgeübt wird. In diesen Fällen dürfen die Aufwendungen der Pflegekasse den Betrag des Pflegegeldes der festgestellten Pflegestufe nicht überschreiten. Werden aber höhere Aufwendungen nachgewiesen, wie z. B. Verdienstausfall oder Fahrkosten, können Leistungen bis insgesamt 1.432,00 EUR zur Verfügung gestellt werden. Der Grund der Verhinderung (z. B. Urlaub, Krankheit, Freizeitmaßnahmen etc.) ist nebensächlich.

Als Verwandte des Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grad gelten Eltern, Kinder (einschließlich der für ehelich erklärten und angenommenen Kinder) Großeltern, Enkelkinder und Geschwister. Verschwägerte des Pflegebedürtigen bis zum zweiten Grad sind Stiefeltern, Stiefkinder, Stiefenkelkinder (Enkelkinder des Ehegatten), Schwiegereltern, Schwiegerkinder(Schwiegersohn/Schwiegertochter), Schwiegerenkel (Ehegatten der Enkelkinder) Großeltern der Ehegatten, Stiefgroßeltern, Schwager und Schwägerin.

Pflegehilfsmittel und technische Hilfen

Die Pflegekassen stellen zur Erleichterung der Pflege, zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen und um eine selbstständigere Lebensführung zu ermöglichen, Pflegehilfsmittel zur Verfügung. Darüber hinaus können die Pflegekassen finanzielle Zuschüsse für die Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen gewähren. Der Anspruch besteht unabhängig von der Pflegestufe und orientiert sich an dem vorliegenden Einzelfall. Eine ärztliche Verordnung ist nicht erforderlich.

In welcher Höhe werden Pflegehilfsmittel bezahlt?

Zum Verbrauch bestimmter Pflegehilfsmittel (z. B. saugende Bettschutzeinlagen zum Einmalgebrauch) werden von den Pflegekassen monatlich bis zu einem Betrag von 31,00 EUR bezahlt. Technische Hilfsmittel (z. B. Pflegebetten) werden ohne finanzielle Obergrenze vergütet.

Wann sind Zuzahlungen zu Pflegehilfsmitteln zu leisten?

Bei Pflegebedürftigen nach Vollendung des 18. Lebensjahres für
  • technische Hilfsmittel ist eine Zuzahlung von 10 v. H., jedoch höchstens 25,00 EUR je Pflegehilfsmittel zu leisten. Bei leihweiser Überlassung entfällt die Zuzahlung.
  • den Verbrauch bestimmter Hilfsmittel ist keine Zuzahlung zu leisten.

Auf Antrag bei der Pflegekasse ist eine vollständige oder teilweise Befreiung von der Zuzahlung möglich.

Welche Hilfsmittel gibt es?

  • Pflegehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege
    Pflegebetten, Pflegebettenzubehör, Pflegebettzurichtungen, spezielle Pflegebett-Tische
  • Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/Hygiene
    Waschsysteme, Duschwagen, Produkte zur Hygiene im Bett (Bettpfannen, Urinflaschen, Urinschiffchen und wiederverwendbare saugende Bettschutzeinlagen)
  • Pflegehilfsmittel zur selbstständigeren Lebensführung/ Mobilität
    Hausnotrufsysteme (Solitärgeräte), Hausnotrufsysteme (angeschlossen an eine Zentrale)
  • Pflegehilfsmittel zur Linderung von Beschwerden
    Lagerungsrollen, Lagerungshalbrollen
  • Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel
    Saugende Bettschutzeinlagen zum Einmalgebrauch, Schutzbekleidung (Einmalhandschuhe, Schutzschürzen, Fingerlinge, Mundschutz), Desinfektionsmittel

Die benötigten Pflegehilfsmittel erhalten sie in einem Sanitätsfachgeschäft.

Kontakte

Ambulante Pflege (Anneliese Klein)

  • Telefon: 04941/95-85-13
  • Fax: 04941/95-85-35